保险公司要扣20%非医保用药，举证责任在它，举证不能就得全额赔。吴江一案中，56622.76元医疗费一分未扣，这项扣减抗辩被法院驳回。
一、住院11天，保险公司挑了5处毛病
江苏吴江法院审的这起案子，原告因事故受伤住院11天，出院后鉴定为十级伤残，向保险公司和侵权人主张各项损失。
保险公司一口气挑了五处毛病：说医疗费要扣20%的非医保用药；说营养费和精神损害抚慰金标准太高；说交通费得提供关联票据；说原告误工费并没有实际扣发，不该支持；还说诉讼费、鉴定费不在赔付范围内。
法院最后逐项核定：医疗费56622.76元、住院伙食补助费550元、营养费3000元、护理费7200元、交通费460元、误工费27980元、残疾赔偿金99259.5元、精神损害抚慰金5000元、残疾辅助器具费850元、鉴定费3300元，合计204422.26元；扣掉保险公司已经垫付的18000元，判赔186422.26元。
十来项抗辩里，法院认可了部分标准调整，唯独20%的非医保用药扣减被明确驳回。这一项为什么站不住，是本文要讲清楚的重点。
二、那20%的扣减，依据在哪
保险公司主张扣非医保用药，一般会说按医疗费总额的15%到20%扣。这个说法经不起追问：
- 哪些药算非医保用药，谁来认定，按什么标准认定
- 如果有疗效相同的医保替代药，价差是多少
- 这条扣减条款，投保时保险公司向投保人说明过没有。
三个问题一个都答不上来，扣减主张就没了根基。
三、为什么这项抗辩被驳回
《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。赔偿的边界是”治疗和康复所必需”，跟这味药进没进医保目录没有关系。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。也就是说，判断医疗费合不合理，看的是正规凭证和病历，不是医保目录。
《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条说得更细：免赔额、免赔率、比例赔付或者给付这些免除或者减轻保险人责任的条款，都属于保险法第十七条第二款所称的”免除保险人责任的条款”。按比例扣非医保用药，正落在里面。
《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。保险公司说要扣，就得拿出证据来：哪些是非医保药，替代药是什么，价差多少。本案保险公司一份证据都没提交，那就得承担举证不能的后果，法院不采信这项抗辩，合理医疗费全额支持。
反过来看，原告自己在外买的药，没有医疗机构医嘱、只有购物单据的，法院照样剔除了。一正一反说明同一件事：能不能拿到赔偿，看的是有没有医嘱和正规票据，跟是不是医保用药没关系。
| 保险公司常见抗辩 | 法律评价 | 当事人应对要点 |
|---|---|---|
| 主张扣减20%非医保用药 | 属免责条款，须举证并已明确说明 | 要求其提交非医保明细、可替代药品种类与价差 |
| 主张自购药品不予赔偿 | 无医嘱、无正规票据的确实可能被剔除 | 补全医嘱与正规医疗票据 |
| 主张误工费未实际扣发 | 需有相反证据支撑 | 提交工资流水、单位误工证明、停发记录 |
| 主张营养费、精神抚慰金过高 | 由法院结合伤情与本地标准酌定 | 结合伤残等级、住院天数说明依据 |
| 主张鉴定费不属于赔付范围 | 属查明损失的必要合理费用 | 主张由保险公司承担 |
| 主张按损伤参与度扣减全部项目 | 参与度一般仅适用于残疾赔偿金 | 医疗费、误工费等据实主张，不按参与度打折 |
四、索赔前把这些材料备齐
医疗类材料是第一位的：住院病历、诊断证明、费用清单、医药费和住院费的收款凭证，一样都不能少。费用清单越完整，对非医保扣减这类抗辩的抵抗力就越强。收入类材料用来支撑误工费，工资流水、劳动合同、单位误工证明都属于这一类。票据类材料包括交通费、鉴定费、辅助器具费的发票或收据，缺票据的那部分容易被酌减。
如果伤情还同时构成工伤，可以一并参考交通事故与工伤能否同时主张赔偿；对付保险公司拒赔的整体思路，可以对着交通赔偿项目清单与理赔避坑要点过一遍。
五、能不能扣，最后还是举证问题
吴丽玉律师（福州执业 9 年，主要办交通事故和人身损害赔偿）谈到：”非医保用药扣减几乎成了保险公司的标准动作，很多伤者一听说20%不予赔付就默认接受了。其实这是个举证问题，保险公司说不清哪些药、替代药多少钱，这项主张就立不住。”
吴丽玉律师还提醒，出院时一定要向医院要完整的费用清单和病历复印件。伤情重、住院久的案子尤其如此，材料缺一块，就可能有一部分损失主张不上。
至于起诉状怎么写，吴丽玉律师的建议是逐项列明损失，别笼统写一个总数。逐项列出来，每一项才有对应的举证和答辩空间。
常见问题解答
咨询里被问得最多的几个问题，一并回答一下。
Q：保险公司说非医保用药不赔，是行业惯例吗？
这确实是常见的抗辩，但常见不等于有效。这类条款属于免除保险人责任的条款，保险公司既要举证扣减依据，又要证明投保时已经明确说明，缺一样，法院一般都不支持。
Q：自己在外购买的药，能主张赔偿吗？
要看有没有医嘱和正规票据。有医生处方或医嘱、有正规医疗票据的，通常能获支持；只有购物小票、没有医嘱的，法院很可能不认。
Q：伤残鉴定费、诉讼费该谁承担？
鉴定费是查明损失范围必须花的合理费用，一般由保险公司在赔偿款里一并承担；诉讼费则按判决结果和责任比例分担，不由一方全包。
Q：我本身有旧伤，赔偿会打折吗？
要看损伤参与度用在哪些项目上。医疗费、误工费、护理费这些据实发生的，通常不按参与度打折；残疾赔偿金则可能按参与度系数来算。
Q：调解时保险公司压价，该不该接受？
先核对损失清单是否完整，有没有漏算项目。调解金额明显低于法定标准的，可以要求对方说明计算依据；差距比较大的，走诉讼反而更有利。
免责声明：本文案例来自公开报道，仅作普法参考，不构成具体法律意见。个案证据与细节不同，结论可能完全不同，涉及具体纠纷请携带材料当面咨询。吴丽玉律师（福州执业 9 年）。
最后更新：2026-10-07